बातम्या

फुफ्फुसांच्या कर्करोगाच्या एकूण संख्येपैकी सुमारे ८०%-८५% नॉन-स्मॉल सेल लंग कॅन्सर (NSCLC) आहे आणि सुरुवातीच्या NSCLC च्या मूलभूत उपचारांसाठी शस्त्रक्रिया काढून टाकणे हा सर्वात प्रभावी मार्ग आहे. तथापि, पेरीऑपरेटिव्ह केमोथेरपीनंतर पुनरावृत्तीमध्ये केवळ १५% घट आणि ५ वर्षांच्या जगण्यात ५% सुधारणा झाल्यामुळे, एक मोठी क्लिनिकल गरज पूर्ण न झालेली आहे.

अलिकडच्या वर्षांत NSCLC साठी पेरीऑपरेटिव्ह इम्युनोथेरपी हे एक नवीन संशोधन केंद्र आहे आणि फेज 3 च्या अनेक यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्यांच्या निकालांनी पेरीऑपरेटिव्ह इम्युनोथेरपीचे महत्त्वाचे स्थान स्थापित केले आहे.

ऑपरेशन करण्यायोग्य सुरुवातीच्या टप्प्यातील नॉन-स्मॉल सेल लंग कॅन्सर (NSCLC) असलेल्या रुग्णांसाठी इम्युनोथेरपीने अलिकडच्या वर्षांत लक्षणीय प्रगती केली आहे आणि ही उपचारपद्धती केवळ रुग्णांचे जगणे वाढवत नाही तर जीवनमान देखील सुधारते, पारंपारिक शस्त्रक्रियेला एक प्रभावी पूरक प्रदान करते.

इम्युनोथेरपी कधी दिली जाते यावर अवलंबून, ऑपरेशनल सुरुवातीच्या टप्प्यातील NSCLC च्या उपचारांमध्ये इम्युनोथेरपीचे तीन मुख्य प्रकार आहेत:

१. केवळ निओएडजुव्हंट इम्युनोथेरपी: ट्यूमरचा आकार कमी करण्यासाठी आणि पुनरावृत्तीचा धोका कमी करण्यासाठी शस्त्रक्रियेपूर्वी इम्युनोथेरपी केली जाते. चेकमेट ८१६ अभ्यास [१] मध्ये असे दिसून आले आहे की केमोथेरपीसह एकत्रित इम्युनोथेरपीने केवळ केमोथेरपीच्या तुलनेत निओएडजुव्हंट टप्प्यात इव्हेंट-फ्री सर्व्हायव्हल (EFS) मध्ये लक्षणीय सुधारणा केली. याव्यतिरिक्त, निओएडजुव्हंट इम्युनोथेरपी रुग्णांच्या पॅथॉलॉजिकल कम्प्लीट रिस्पॉन्स रेट (pCR) मध्ये सुधारणा करताना पुनरावृत्ती दर देखील कमी करू शकते, ज्यामुळे शस्त्रक्रियेनंतर पुनरावृत्तीची शक्यता कमी होते.
२. पेरीऑपरेटिव्ह इम्युनोथेरपी (निओअ‍ॅडजुव्हंट + अ‍ॅडजुव्हंट): या पद्धतीमध्ये, शस्त्रक्रियेपूर्वी आणि नंतर इम्युनोथेरपी दिली जाते जेणेकरून त्याचा अँटीट्यूमर प्रभाव जास्तीत जास्त वाढेल आणि शस्त्रक्रियेनंतरचे किमान अवशिष्ट घाव दूर होतील. या उपचार मॉडेलचे मुख्य उद्दिष्ट निओअ‍ॅडजुव्हंट (प्री-ऑपरेटिव्ह) आणि अ‍ॅडजुव्हंट (ऑपरेटिव्ह) टप्प्यांवर इम्युनोथेरपी एकत्र करून ट्यूमर रुग्णांसाठी दीर्घकालीन जगण्याची आणि बरे होण्याचे दर सुधारणे आहे. कीकीनोट ६७१ या मॉडेलचे प्रतिनिधी आहे [२]. सकारात्मक EFS आणि OS एंडपॉइंट्ससह एकमेव यादृच्छिक नियंत्रित चाचणी (RCT) म्हणून, त्याने पेरीऑपरेटिव्हली रिसेक्टेबल स्टेज Ⅱ, ⅢA आणि ⅢB (N2) NSCLC रुग्णांमध्ये केमोथेरपीसह पॅलिझुमॅबच्या एकत्रित परिणामकारकतेचे मूल्यांकन केले. केवळ केमोथेरपीच्या तुलनेत, केमोथेरपीसह पेम्ब्रोलिझुमॅबने मध्यवर्ती EFS 2.5 वर्षांनी वाढवले ​​आणि रोगाच्या प्रगती, पुनरावृत्ती किंवा मृत्यूचा धोका 41% कमी केला; KEYNOTE-671 हा रिसेक्टेबल NSCLC मध्ये एकूण जगण्याचा (OS) फायदा दर्शविणारा पहिला इम्युनोथेरपी अभ्यास होता, ज्यामध्ये मृत्यूच्या जोखमीत 28% घट (HR, 0.72) झाली, जी ऑपरेशन करण्यायोग्य सुरुवातीच्या टप्प्यातील NSCLC साठी निओअ‍ॅडजुव्हंट आणि अॅडजुव्हंट इम्युनोथेरपीमध्ये एक मैलाचा दगड आहे.

३. केवळ अ‍ॅडजुव्हंट इम्युनोथेरपी: या पद्धतीमध्ये, रुग्णांना शस्त्रक्रियेपूर्वी औषधोपचार मिळाले नाहीत आणि अवशिष्ट ट्यूमरची पुनरावृत्ती रोखण्यासाठी शस्त्रक्रियेनंतर इम्युनोड्रग्जचा वापर केला गेला, जो उच्च पुनरावृत्ती जोखीम असलेल्या रुग्णांसाठी योग्य आहे. IMpower010 अभ्यासाने पूर्णपणे पुनर्संचयित स्टेज IB ते IIIA (AJCC 7 वी आवृत्ती) NSCLC असलेल्या रुग्णांमध्ये पोस्टऑपरेटिव्ह अ‍ॅडजुव्हंट अ‍ॅटिलिझुमॅब विरुद्ध इष्टतम सहाय्यक थेरपीची प्रभावीता मूल्यांकन केली [3]. निकालांवरून असे दिसून आले की अ‍ॅटिलिझुमॅबसह अ‍ॅडजुक्टिव्ह थेरपीने ⅱ ते ⅢA टप्प्यावर PD-L1 पॉझिटिव्ह रुग्णांमध्ये रोगमुक्त जगण्याची (DFS) लक्षणीयरीत्या वाढवली. याव्यतिरिक्त, KEYNOTE-091/PEARLS अभ्यासाने स्टेज IB ते IIIA NSCLC असलेल्या पूर्णपणे पुनर्संचयित रुग्णांमध्ये अ‍ॅडजुक्टिव्ह थेरपी म्हणून पेम्ब्रोलिझुमॅबच्या प्रभावाचे मूल्यांकन केले [4]. एकूण लोकसंख्येमध्ये पाबोलिझुमॅबचे प्रमाण लक्षणीयरीत्या वाढले (एचआर, ०.७६), पाबोलिझुमॅब गटात सरासरी डीएफएस ५३.६ महिने आणि प्लेसिबो गटात ४२ महिने होते. पीडी-एल१ ट्यूमर प्रमाण स्कोअर (टीपीएस) ≥५०% असलेल्या रुग्णांच्या उपसमूहात, जरी पाबोलिझुमॅब गटात डीएफएस वाढले असले तरी, दोन्ही गटांमधील फरक तुलनेने लहान नमुना आकारामुळे सांख्यिकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण नव्हता आणि पुष्टी करण्यासाठी दीर्घ फॉलो-अप आवश्यक होते.

इम्युनोथेरपी इतर औषधांसह एकत्रित केली जाते की उपचारात्मक उपायांसह आणि संयोजन पद्धतीनुसार, निओएडजुव्हंट इम्युनोथेरपी आणि अ‍ॅडजुव्हंट इम्युनोथेरपीचा कार्यक्रम खालील तीन मुख्य पद्धतींमध्ये विभागला जाऊ शकतो:

१. सिंगल इम्युनोथेरपी: या प्रकारच्या थेरपीमध्ये LCMC3 [5], IMpower010 [3], KEYNOTE-091/PEARLS [4], BR.31 [6] आणि ANVIL [7] सारखे अभ्यास समाविष्ट आहेत, ज्यामध्ये सिंगल इम्युनोथेरपी औषधांचा वापर (नवीन) सहायक थेरपी म्हणून केला जातो.
२. इम्युनोथेरपी आणि केमोथेरपीचे संयोजन: अशा अभ्यासांमध्ये KEYNOTE-671 [2], CheckMate 77T [8], AEGEAN [9], RATIONALE-315 [10], Neotorch [11] आणि IMpower030 [12] यांचा समावेश आहे. या अभ्यासांमध्ये शस्त्रक्रियेच्या कालावधीत इम्युनोथेरपी आणि केमोथेरपी एकत्रित करण्याचे परिणाम पाहिले गेले.
३. इतर उपचार पद्धतींसह इम्युनोथेरपीचे संयोजन: (१) इतर इम्युनोड्रग्जसह संयोजन: उदाहरणार्थ, NEOSTAR चाचणी [१३] मध्ये सायटोटॉक्सिक T लिम्फोसाइट-संबंधित अँटीजेन ४ (CTLA-४) एकत्र केले गेले, NEO-Predict-Lung चाचणी [१४] मध्ये लिम्फोसाइट सक्रियकरण जीन ३ (LAG-३) अँटीबॉडी एकत्र केले गेले आणि SKYSCRAPER १५ चाचणीमध्ये T सेल इम्युनोग्लोबुलिन आणि ITIM संरचना एकत्र केल्या गेल्या. TIGIT अँटीबॉडी संयोजन [१५] सारख्या अभ्यासांनी रोगप्रतिकारक औषधांच्या संयोजनाद्वारे अँटी-ट्यूमर प्रभाव वाढवला आहे. (२) रेडिओथेरपीसह एकत्रित: उदाहरणार्थ, स्टिरिओटॅक्टिक रेडिओथेरपी (SBRT) सह एकत्रित केलेले डुव्हॅलियमॅब हे सुरुवातीच्या NSCLC चा उपचारात्मक प्रभाव वाढवण्यासाठी डिझाइन केले आहे [१६]; (३) अँटी-एंजिओजेनिक औषधांसह संयोजन: उदाहरणार्थ, EAST ENERGY अभ्यास [१७] ने इम्युनोथेरपीसह एकत्रित केलेल्या रॅमुमॅबच्या सहक्रियात्मक प्रभावाचा शोध लावला. अनेक इम्युनोथेरपी पद्धतींचा शोध घेतल्याने असे दिसून येते की पेरीऑपरेटिव्ह कालावधीत इम्युनोथेरपीच्या वापराची यंत्रणा अद्याप पूर्णपणे समजलेली नाही. जरी केवळ इम्युनोथेरपीने पेरीऑपरेटिव्ह उपचारांमध्ये सकारात्मक परिणाम दाखवले असले तरी, केमोथेरपी, रेडिएशन थेरपी, अँटीएंजियोजेनिक थेरपी आणि CTLA-4, LAG-3 आणि TIGIT सारख्या इतर इम्युनो चेकपॉईंट इनहिबिटरना एकत्रित करून, संशोधकांना इम्युनोथेरपीची प्रभावीता आणखी वाढवण्याची आशा आहे.

ऑपरेशनल सुरुवातीच्या NSCLC साठी इम्युनोथेरपीच्या इष्टतम पद्धतीबद्दल अद्याप कोणताही निष्कर्ष नाही, विशेषतः पेरीऑपरेटिव्ह इम्युनोथेरपी केवळ निओएडजुव्हंट इम्युनोथेरपीशी तुलना केली जाते का, आणि अतिरिक्त अ‍ॅडजुव्हंट इम्युनोथेरपी लक्षणीय अतिरिक्त परिणाम आणू शकते का, तरीही थेट तुलनात्मक चाचणी निकालांचा अभाव आहे.
फोर्डे आणि इतरांनी यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्यांच्या परिणामाचे अनुकरण करण्यासाठी एक्सप्लोरेटरी प्रवृत्ती स्कोअर वेटेड विश्लेषणाचा वापर केला आणि या घटकांचा गोंधळात टाकणारा प्रभाव कमी करण्यासाठी वेगवेगळ्या अभ्यास लोकसंख्येमध्ये बेसलाइन लोकसंख्याशास्त्र आणि रोग वैशिष्ट्ये समायोजित केली, ज्यामुळे चेकमेट 816 [1] आणि चेकमेट 77T [8] चे निकाल अधिक तुलनात्मक बनले. सरासरी फॉलो-अप वेळ अनुक्रमे 29.5 महिने (चेकमेट 816) आणि 33.3 महिने (चेकमेट 77T) होता, ज्यामुळे EFS आणि इतर प्रमुख परिणामकारकता उपायांचे निरीक्षण करण्यासाठी पुरेसा फॉलो-अप वेळ मिळाला.
भारित विश्लेषणात, EFS चा HR 0.61 (95% CI, 0.39 ते 0.97) होता, जो निओअ‍ॅडजुव्हंट नॅब्युलियमॅब संयुक्त केमोथेरपी गटाच्या (चेकमेट 816) तुलनेत पेरीऑपरेटिव्ह नॅब्युलियमॅब संयुक्त केमोथेरपी गटात (चेकमेट 77T मोड) पुनरावृत्ती किंवा मृत्यूचा धोका 39% कमी असल्याचे सूचित करतो. पेरीऑपरेटिव्ह नेब्युलियमॅब प्लस केमोथेरपी गटाने बेसलाइन टप्प्यावर सर्व रुग्णांमध्ये माफक फायदा दर्शविला आणि 1% पेक्षा कमी ट्यूमर PD-L1 अभिव्यक्ती असलेल्या रुग्णांमध्ये (पुनरावृत्ती किंवा मृत्यूच्या जोखमीत 49% घट) परिणाम अधिक स्पष्ट दिसून आला. याव्यतिरिक्त, ज्या रुग्णांना pCR साध्य करण्यात अयशस्वी झाले त्यांच्यासाठी, पेरीऑपरेटिव्ह नॅब्युलियमॅब संयुक्त केमोथेरपी गटाने निओअ‍ॅडजुव्हंट नॅब्युलियमॅब संयुक्त केमोथेरपी गटापेक्षा EFS चा जास्त फायदा (पुनरावृत्ती किंवा मृत्यूच्या जोखमीत 35% घट) दर्शविला. हे निकाल असे सूचित करतात की पेरीऑपरेटिव्ह इम्युनोथेरपी मॉडेल केवळ निओएडजुव्हंट इम्युनोथेरपी मॉडेलपेक्षा अधिक फायदेशीर आहे, विशेषतः कमी PD-L1 अभिव्यक्ती आणि सुरुवातीच्या उपचारानंतर ट्यूमरचे अवशेष असलेल्या रुग्णांमध्ये.
तथापि, काही अप्रत्यक्ष तुलना (जसे की मेटा-विश्लेषणे) ने निओएडजुव्हंट इम्युनोथेरपी आणि पेरीऑपरेटिव्ह इम्युनोथेरपी [18] मधील जगण्यात कोणताही महत्त्वपूर्ण फरक दर्शविला नाही. वैयक्तिक रुग्णांच्या डेटावर आधारित मेटा-विश्लेषणात असे आढळून आले की पेरीऑपरेटिव्ह इम्युनोथेरपी आणि निओएडजुव्हंट इम्युनोथेरपीचे ऑपरेशनल प्रारंभिक टप्प्यातील NSCLC असलेल्या रुग्णांमध्ये pCR आणि नॉन-PCR उपसमूहांमध्ये EFS वर समान परिणाम होते [19]. याव्यतिरिक्त, सहायक इम्युनोथेरपी टप्प्याचे योगदान, विशेषतः रुग्णांनी pCR प्राप्त केल्यानंतर, क्लिनिकमध्ये एक वादग्रस्त मुद्दा राहिला आहे.
अलिकडेच, यूएस फूड अँड ड्रग अॅडमिनिस्ट्रेशन (FDA) ऑन्कोलॉजी ड्रग्ज अॅडव्हायझरी कमिटीने या मुद्द्यावर चर्चा केली, ज्यात असे म्हटले आहे की अॅडजुव्हंट इम्युनोथेरपीची विशिष्ट भूमिका अद्याप अस्पष्ट आहे [20]. यावर चर्चा झाली की: (1) उपचारांच्या प्रत्येक टप्प्याचे परिणाम वेगळे करणे कठीण आहे: कारण पेरीऑपरेटिव्ह प्रोग्राममध्ये दोन टप्पे असतात, नियोअॅडजुव्हंट आणि अॅडजुव्हंट, एकूण परिणामात प्रत्येक टप्प्याचे वैयक्तिक योगदान निश्चित करणे कठीण आहे, ज्यामुळे कोणता टप्पा अधिक गंभीर आहे किंवा दोन्ही टप्पे एकाच वेळी पार पाडणे आवश्यक आहे हे ठरवणे कठीण होते; (2) अतिउपचारांची शक्यता: जर दोन्ही उपचार टप्प्यांमध्ये इम्युनोथेरपीचा समावेश असेल, तर त्यामुळे रुग्णांना अतिउपचार मिळू शकतात आणि दुष्परिणामांचा धोका वाढू शकतो; (3) वाढलेला उपचारांचा भार: अॅडजुव्हंट ट्रीटमेंट टप्प्यात अतिरिक्त उपचारांमुळे रुग्णांवर उपचारांचा भार वाढू शकतो, विशेषतः जर एकूण परिणामकारकतेमध्ये त्याच्या योगदानाबद्दल अनिश्चितता असेल. वरील चर्चेला प्रतिसाद म्हणून, स्पष्ट निष्कर्ष काढण्यासाठी, भविष्यात पुढील पडताळणीसाठी अधिक कठोरपणे डिझाइन केलेल्या यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्यांची आवश्यकता आहे.