बातम्या

गर्भाशयातील फायब्रॉइड्स हे रजोनिवृत्ती आणि अशक्तपणाचे एक सामान्य कारण आहे आणि त्याचे प्रमाण खूप जास्त आहे, सुमारे ७०% ते ८०% महिलांना त्यांच्या आयुष्यात गर्भाशयातील फायब्रॉइड्स विकसित होतात, ज्यापैकी ५०% महिलांमध्ये लक्षणे दिसून येतात. सध्या, हिस्टेरेक्टॉमी हा सर्वात जास्त वापरला जाणारा उपचार आहे आणि फायब्रॉइड्ससाठी एक मूलगामी उपचार मानला जातो, परंतु हिस्टेरेक्टॉमीमध्ये केवळ शस्त्रक्रियेपूर्वीचे धोकेच नाहीत तर हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रोग, चिंता, नैराश्य आणि मृत्यूचा दीर्घकालीन धोका देखील वाढतो. याउलट, गर्भाशयाच्या धमनी एम्बोलायझेशन, स्थानिक पृथक्करण आणि तोंडी GnRH विरोधी यासारखे उपचार पर्याय सुरक्षित आहेत परंतु पूर्णपणे वापरले जात नाहीत.

केस सारांश

कधीही गर्भवती न झालेल्या ३३ वर्षीय कृष्णवर्णीय महिलेला तिच्या प्राथमिक डॉक्टरकडे जास्त मासिक पाळी आणि पोटात वायूची समस्या आली. तिला लोहाच्या कमतरतेमुळे अॅनिमिया झाला आहे. थॅलेसेमिया आणि सिकल सेल अॅनिमियाच्या चाचण्या नकारात्मक आल्या. रुग्णाच्या स्टूलमध्ये रक्त नव्हते आणि कोलन कर्करोग किंवा दाहक आतड्यांसंबंधी आजाराचा कुटुंबातील कोणताही इतिहास नव्हता. तिने नियमित मासिक पाळी नोंदवली, महिन्यातून एकदा, प्रत्येक कालावधी ८ दिवसांचा होता आणि दीर्घकालीन बदल झाला नाही. प्रत्येक मासिक पाळीच्या तीन सर्वात जास्त दिवसांत, तिला दिवसातून ८ ते ९ टॅम्पन्स वापरावे लागतात आणि कधीकधी मासिक पाळीत रक्तस्त्राव होतो. ती तिच्या डॉक्टरेटचा अभ्यास करत आहे आणि दोन वर्षांत गर्भवती होण्याची योजना आखत आहे. अल्ट्रासाऊंडमध्ये एकाधिक मायोमा आणि सामान्य अंडाशयांसह वाढलेले गर्भाशय दिसून आले. तुम्ही रुग्णावर कसे उपचार कराल?

गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्सशी संबंधित आजाराचे प्रमाण या आजाराच्या कमी निदान दरामुळे आणि त्याची लक्षणे पचन विकार किंवा रक्त प्रणालीच्या विकारांसारख्या इतर परिस्थितींशी संबंधित असल्याने वाढते. मासिक पाळीबद्दल चर्चा करताना येणाऱ्या लाजेमुळे दीर्घकाळ किंवा जड मासिक पाळी असलेल्या अनेक लोकांना त्यांची स्थिती असामान्य आहे हे माहित नसते. लक्षणे असलेल्या लोकांचे निदान अनेकदा वेळेवर होत नाही. एक तृतीयांश रुग्णांना निदान होण्यासाठी पाच वर्षे लागतात आणि काहींना आठ वर्षांपेक्षा जास्त वेळ लागतो. उशिरा निदान केल्याने प्रजनन क्षमता, जीवनमान आणि आर्थिक कल्याणावर प्रतिकूल परिणाम होऊ शकतो आणि एका गुणात्मक अभ्यासात, लक्षणात्मक फायब्रॉइड्स असलेल्या ९५ टक्के रुग्णांनी नैराश्य, चिंता, राग आणि शरीराच्या प्रतिमेचा त्रास यासह मानसिक परिणाम नोंदवले. मासिक पाळीशी संबंधित कलंक आणि लाज या क्षेत्रातील चर्चा, संशोधन, वकिली आणि नवोपक्रमात अडथळा आणते. अल्ट्रासाऊंडद्वारे फायब्रॉइड्सचे निदान झालेल्या रुग्णांपैकी ५०% ते ७२% लोकांना पूर्वी माहित नव्हते की त्यांना फायब्रॉइड्स आहेत, जे सूचित करते की या सामान्य आजाराच्या मूल्यांकनात अल्ट्रासाऊंडचा अधिक व्यापक वापर केला जाऊ शकतो.

गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्सचे प्रमाण वयानुसार वाढते आणि रजोनिवृत्ती होईपर्यंत ते कृष्णवर्णीय लोकांमध्ये जास्त असते. काळ्या लोकांव्यतिरिक्त इतर लोकांशी तुलना करता, काळ्या लोकांना कमी वयात गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्स होतात, त्यांना लक्षणे विकसित होण्याचा धोका जास्त असतो आणि त्यांच्यात एकूणच आजाराचा भार जास्त असतो. कॉकेशियन लोकांच्या तुलनेत, काळ्या लोक आजारी असतात आणि त्यांना हिस्टेरेक्टॉमी आणि मायोमेक्टोमी होण्याची शक्यता जास्त असते. याव्यतिरिक्त, हिस्टेरेक्टॉमी होण्याची शक्यता टाळण्यासाठी कृष्णवर्णीय लोक गोऱ्या लोकांपेक्षा नॉन-इनवेसिव्ह उपचारांचा पर्याय निवडतात आणि शस्त्रक्रिया रेफरल टाळतात.

गर्भाशयातील फायब्रॉइड्सचे निदान पेल्विक अल्ट्रासाऊंडद्वारे थेट केले जाऊ शकते, परंतु कोणाची तपासणी करायची हे ठरवणे सोपे नाही आणि सध्या रुग्णाच्या फायब्रॉइड्स मोठ्या झाल्यानंतर किंवा लक्षणे दिसू लागल्यानंतर तपासणी केली जाते. गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्सशी संबंधित लक्षणे ओव्हुलेशन विकार, एडेनोमायोपॅथी, दुय्यम डिसमेनोरिया आणि पचन विकारांच्या लक्षणांसह ओव्हरलॅप होऊ शकतात.

सारकोमा आणि फायब्रॉइड्स दोन्ही मायोमेट्रिक वस्तुमान म्हणून उपस्थित असल्याने आणि बहुतेकदा असामान्य गर्भाशयाच्या रक्तस्त्रावासह असतात, अशी चिंता आहे की गर्भाशयाच्या सारकोमा त्यांच्या सापेक्ष दुर्मिळते असूनही (गर्भाशयाच्या रक्तस्त्रावामुळे ७७० ते १०,००० भेटींपैकी १) चुकू शकतात. निदान न झालेल्या लिओमायोसारकोमाबद्दलच्या चिंतेमुळे हिस्टेरेक्टॉमीच्या दरात वाढ झाली आहे आणि कमीत कमी आक्रमक प्रक्रियांचा वापर कमी झाला आहे, ज्यामुळे गर्भाशयाच्या बाहेर पसरलेल्या गर्भाशयाच्या सारकोमाच्या खराब रोगनिदानामुळे रुग्णांना गुंतागुंत होण्याचा अनावश्यक धोका निर्माण झाला आहे.

निदान आणि मूल्यांकन

गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्सचे निदान करण्यासाठी वापरल्या जाणाऱ्या विविध इमेजिंग पद्धतींपैकी, पेल्विक अल्ट्रासाऊंड ही सर्वात किफायतशीर पद्धत आहे कारण ती गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्सची मात्रा, स्थान आणि संख्या याबद्दल माहिती देते आणि अॅडनेक्सल मास वगळू शकते. गर्भाशयाच्या असामान्य रक्तस्त्राव, तपासणी दरम्यान स्पष्ट पेल्विक मास आणि गर्भाशयाच्या वाढीशी संबंधित लक्षणे, ज्यामध्ये पेल्विक दाब आणि पोटातील वायू यांचा समावेश आहे, याचे मूल्यांकन करण्यासाठी बाह्यरुग्ण पेल्विक अल्ट्रासाऊंड देखील वापरला जाऊ शकतो. जर गर्भाशयाचे प्रमाण 375 मिली पेक्षा जास्त असेल किंवा फायब्रॉइड्सची संख्या 4 पेक्षा जास्त असेल (जे सामान्य आहे), तर अल्ट्रासाऊंडचे रिझोल्यूशन मर्यादित असते. गर्भाशयाच्या सारकोमाचा संशय असल्यास आणि हिस्टेरेक्टॉमीचा पर्याय नियोजित करताना मॅग्नेटिक रेझोनन्स इमेजिंग खूप उपयुक्त आहे, अशा परिस्थितीत गर्भाशयाच्या आकारमान, इमेजिंग वैशिष्ट्ये आणि स्थानाबद्दल अचूक माहिती उपचारांच्या निकालांसाठी महत्त्वाची असते (आकृती 1). जर सबम्यूकोसल फायब्रॉइड्स किंवा इतर एंडोमेट्रियल जखमांचा संशय असेल, तर सलाईन परफ्यूजन अल्ट्रासाऊंड किंवा हिस्टेरोस्कोपी उपयुक्त ठरू शकते. गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्सचे निदान करण्यासाठी संगणकीय टोमोग्राफी उपयुक्त नाही कारण त्याची स्पष्टता आणि टिश्यू प्लेनचे दृश्यमानता कमी आहे.

२०११ मध्ये, इंटरनॅशनल फेडरेशन ऑफ ऑब्स्टेट्रिक्स अँड गायनेकोलॉजीने गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्ससाठी एक वर्गीकरण प्रणाली प्रकाशित केली ज्याचा उद्देश गर्भाशयाच्या पोकळी आणि सेरस मेम्ब्रेन पृष्ठभागाच्या संबंधात फायब्रॉइड्सचे स्थान अधिक चांगल्या प्रकारे वर्णन करणे आहे, जुन्या शब्दांऐवजी सबम्यूकोसल, इंट्राम्युरल आणि सबसेरस मेम्ब्रेन, ज्यामुळे स्पष्ट संवाद आणि उपचार नियोजन शक्य होते (पूरक परिशिष्ट तक्ता S3, NEJM.org वर या लेखाच्या संपूर्ण मजकुरासह उपलब्ध आहे). वर्गीकरण प्रणाली प्रकार 0 ते 8 आहे, ज्यामध्ये लहान संख्या दर्शवते की फायब्रॉइड एंडोमेट्रियमच्या जवळ आहे. मिश्रित गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्स हायफनने विभक्त केलेल्या दोन संख्यांनी दर्शविले जातात. पहिली संख्या फायब्रॉइड आणि एंडोमेट्रियममधील संबंध दर्शवते आणि दुसरी संख्या फायब्रॉइड आणि सेरस मेम्ब्रेनमधील संबंध दर्शवते. ही गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड वर्गीकरण प्रणाली डॉक्टरांना पुढील निदान आणि उपचार लक्ष्यित करण्यास मदत करते आणि संवाद सुधारते.

उपचार

मायोमाशी संबंधित मेनोरेजियाच्या उपचारांसाठी बहुतेक पद्धतींमध्ये, गर्भनिरोधक हार्मोन्ससह मेनोरेजिया नियंत्रित करणे हे पहिले पाऊल आहे. मासिक पाळी दरम्यान वापरल्या जाणाऱ्या नॉनस्टेरॉइडल अँटी-इंफ्लेमेटरी औषधे आणि ट्रॅनेटमोसायक्लिक अॅसिडचा वापर मेनोरेजिया कमी करण्यासाठी देखील केला जाऊ शकतो, परंतु इडिओपॅथिक मेनोरेजियासाठी या औषधांच्या प्रभावीतेबद्दल अधिक पुरावे आहेत आणि या रोगावरील क्लिनिकल चाचण्यांमध्ये सामान्यतः जायंट किंवा सबम्यूकोसल फायब्रॉइड्स असलेल्या रुग्णांना वगळण्यात आले आहे. गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्सच्या शस्त्रक्रियेपूर्वीच्या अल्पकालीन उपचारांसाठी दीर्घ-अभिनय गोनाडोट्रोपिन-रिलीझिंग हार्मोन (GnRH) अ‍ॅगोनिस्टना मान्यता देण्यात आली आहे, ज्यामुळे जवळजवळ 90% रुग्णांमध्ये अमेनोरिया होऊ शकतो आणि गर्भाशयाचे प्रमाण 30% ते 60% पर्यंत कमी होऊ शकते. तथापि, ही औषधे हाडांचे नुकसान आणि गरम चमकांसह हायपोगोनाडल लक्षणांच्या उच्च घटनांशी संबंधित आहेत. ते बहुतेक रुग्णांमध्ये "स्टेरॉइडल फ्लेअर्स" देखील करतात, ज्यामध्ये शरीरात साठवलेले गोनाडोट्रोपिन सोडले जातात आणि नंतर जेव्हा इस्ट्रोजेनची पातळी वेगाने कमी होते तेव्हा जड मासिक पाळी येते.

गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्सच्या उपचारांसाठी तोंडी GnRH विरोधी संयोजन थेरपीचा वापर ही एक मोठी प्रगती आहे. अमेरिकेत मंजूर केलेली औषधे तोंडी GnRH विरोधी (एलागोलिक्स किंवा रेलुगोलिक्स) एका कंपाऊंड टॅब्लेट किंवा कॅप्सूलमध्ये एस्ट्रॅडिओल आणि प्रोजेस्टेरॉनसह एकत्रित करतात, जे डिम्बग्रंथि स्टिरॉइड उत्पादन वेगाने रोखतात (आणि स्टिरॉइड ट्रिगरिंगला कारणीभूत नसतात), आणि एस्ट्रॅडिओल आणि प्रोजेस्टेरॉन डोस जे सिस्टमिक पातळीला सुरुवातीच्या फॉलिक्युलर पातळीशी तुलनात्मक बनवतात. युरोपियन युनियनमध्ये आधीच मंजूर झालेल्या एका औषधाचे (लिन्झागोलिक्स) दोन डोस आहेत: एक डोस जो अंशतः हायपोथॅलेमिक फंक्शनला प्रतिबंधित करतो आणि एक डोस जो हायपोथॅलेमिक फंक्शनला पूर्णपणे प्रतिबंधित करतो, जो एलागोलिक्स आणि रेलुगोलिक्ससाठी मंजूर डोस सारखाच असतो. प्रत्येक औषध इस्ट्रोजेन आणि प्रोजेस्टेरॉनसह किंवा त्याशिवाय तयारीमध्ये उपलब्ध आहे. ज्या रुग्णांना एक्सोजेनस गोनाडल स्टिरॉइड्स वापरायचे नाहीत त्यांच्यासाठी, गोनाडल स्टिरॉइड्स (एस्ट्रोजेन आणि प्रोजेस्टेरॉन) न जोडता कमी-डोस लिन्झागोलिक्स फॉर्म्युलेशन एक्सोजेनस हार्मोन्स असलेल्या उच्च-डोस संयोजन फॉर्म्युलेशनसारखाच परिणाम साध्य करू शकते. संयोजन थेरपी किंवा हायपोथॅलेमिक फंक्शनला अंशतः प्रतिबंधित करणारी थेरपी पूर्ण-डोस GnRH अँटागोनिस्ट मोनोथेरपीच्या तुलनेत लक्षणे कमी करू शकते, परंतु कमी दुष्परिणामांसह. उच्च-डोस मोनोथेरपीचा एक फायदा असा आहे की ते गर्भाशयाचा आकार अधिक प्रभावीपणे कमी करू शकते, जे GnRH अ‍ॅगोनिस्टच्या परिणामासारखेच आहे, परंतु अधिक हायपोगोनाडल लक्षणे आहेत.

क्लिनिकल चाचण्यांच्या डेटावरून असे दिसून येते की तोंडावाटे घेतलेल्या GnRH अँटीगोनिस्ट कॉम्बिनेशनमुळे रजोनिवृत्ती (५०% ते ७५% घट), वेदना (४०% ते ५०% घट) आणि गर्भाशयाच्या वाढीशी संबंधित लक्षणे कमी होतात, तर गर्भाशयाच्या आकारमानात किंचित घट होते (गर्भाशयाच्या आकारमानात अंदाजे १०% घट) आणि कमी दुष्परिणाम (<२०% सहभागींना गरम चमक, डोकेदुखी आणि मळमळ जाणवली). तोंडावाटे घेतलेल्या GnRH अँटीगोनिस्ट कॉम्बिनेशन थेरपीची प्रभावीता मायोमॅटोसिसच्या प्रमाणात (फायब्रॉइड्सचा आकार, संख्या किंवा स्थान), एडेनोमायोसिसची गुंतागुंत किंवा शस्त्रक्रिया थेरपी मर्यादित करणाऱ्या इतर घटकांपासून स्वतंत्र होती. तोंडावाटे घेतलेल्या GnRH अँटीगोनिस्ट कॉम्बिनेशनला सध्या युनायटेड स्टेट्समध्ये २४ महिन्यांसाठी आणि युरोपियन युनियनमध्ये अनिश्चित काळासाठी वापरण्यासाठी मान्यता देण्यात आली आहे. तथापि, या औषधांचा गर्भनिरोधक प्रभाव असल्याचे दिसून आलेले नाही, जे अनेक लोकांसाठी दीर्घकालीन वापर मर्यादित करते. रेलुगोलिक्स कॉम्बिनेशन थेरपीच्या गर्भनिरोधक प्रभावांचे मूल्यांकन करणारे क्लिनिकल चाचण्या चालू आहेत (नोंदणी क्रमांक NCT04756037 ClinicalTrials.gov वर).

अनेक देशांमध्ये, निवडक प्रोजेस्टेरॉन रिसेप्टर मॉड्युलेटर हे औषधांचे एक साधन आहे. तथापि, दुर्मिळ परंतु गंभीर यकृत विषारीपणाबद्दलच्या चिंतेमुळे अशा औषधांची स्वीकृती आणि उपलब्धता मर्यादित झाली आहे. युनायटेड स्टेट्समध्ये गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्सच्या उपचारांसाठी कोणतेही निवडक प्रोजेस्टेरॉन रिसेप्टर मॉड्युलेटर मंजूर केलेले नाहीत.

गर्भाशय काढून टाकणे

गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्ससाठी हिस्टेरेक्टॉमी हा ऐतिहासिकदृष्ट्या एक मूलभूत उपचार मानला जात असला तरी, योग्य पर्यायी उपचारांच्या परिणामांवरील नवीन डेटा सूचित करतो की नियंत्रित कालावधीत हे अनेक प्रकारे हिस्टेरेक्टॉमीसारखे असू शकते. इतर पर्यायी उपचारांच्या तुलनेत हिस्टेरेक्टॉमीचे तोटे म्हणजे पेरीऑपरेटिव्ह जोखीम आणि सॅल्पिंजेक्टॉमी (जर ते प्रक्रियेचा भाग असेल तर). शतकाच्या सुरुवातीपूर्वी, हिस्टेरेक्टॉमीसह दोन्ही अंडाशय काढून टाकणे ही एक सामान्य प्रक्रिया होती आणि २००० च्या दशकाच्या सुरुवातीला मोठ्या प्रमाणात केलेल्या अभ्यासातून असे दिसून आले की हिस्टेरेक्टॉमी करून अंडाशय ठेवण्याच्या तुलनेत दोन्ही अंडाशय काढून टाकल्याने मृत्यू, हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रोग, स्मृतिभ्रंश आणि इतर रोगांचा धोका वाढतो. तेव्हापासून, सॅल्पिंजेक्टॉमीच्या शस्त्रक्रियेचा दर कमी झाला आहे, तर हिस्टेरेक्टॉमीच्या शस्त्रक्रियेचा दर कमी झाला आहे.

अनेक अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की जरी दोन्ही अंडाशय जतन केले असले तरी, हृदयरोग, चिंता, नैराश्य आणि हिस्टेरेक्टॉमीनंतर मृत्यूचा धोका खूप वाढतो. हिस्टेरेक्टॉमीच्या वेळी ≤35 वर्षे वयोगटातील रुग्णांना सर्वाधिक धोका असतो. या रुग्णांमध्ये, हिस्टेरेक्टॉमी केलेल्या महिलांमध्ये कोरोनरी धमनी रोग (कॉन्फाउंडर्ससाठी समायोजित केल्यानंतर) आणि रक्तसंचय हृदय अपयशाचा धोका 2.5 पट जास्त होता आणि 22 वर्षांच्या मध्यवर्ती फॉलो-अप दरम्यान हिस्टेरेक्टॉमी न केलेल्या महिलांमध्ये 4.6 पट जास्त होता. 40 वर्षांच्या आधी हिस्टेरेक्टॉमी झालेल्या आणि त्यांच्या अंडाशय जपलेल्या महिलांमध्ये हिस्टेरेक्टॉमी न केलेल्या महिलांपेक्षा मृत्यूची शक्यता 8 ते 29 टक्के जास्त होती. तथापि, हिस्टेरेक्टॉमी केलेल्या रुग्णांमध्ये हिस्टेरेक्टॉमी न केलेल्या महिलांपेक्षा लठ्ठपणा, हायपरलिपिडेमिया किंवा शस्त्रक्रियेचा इतिहास यासारख्या सह-रोगांचे प्रमाण जास्त होते आणि हे अभ्यास निरीक्षणात्मक असल्याने, कारण आणि परिणामाची पुष्टी करता आली नाही. जरी अभ्यासांनी या अंतर्निहित जोखमींवर नियंत्रण ठेवले असले तरी, तरीही अप्रमाणित गोंधळात टाकणारे घटक असू शकतात. गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्स असलेल्या अनेक रुग्णांकडे कमी आक्रमक पर्याय असल्याने, हिस्टेरेक्टॉमीचा विचार करणाऱ्या रुग्णांना हे धोके समजावून सांगितले पाहिजेत.

गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्ससाठी सध्या कोणतेही प्राथमिक किंवा दुय्यम प्रतिबंधक धोरण नाही. महामारीशास्त्रीय अभ्यासात गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्सच्या कमी जोखमीशी संबंधित विविध घटक आढळले आहेत, ज्यात हे समाविष्ट आहे: अधिक फळे आणि भाज्या खाणे आणि कमी लाल मांस खाणे; नियमित व्यायाम करणे; तुमचे वजन नियंत्रित करणे; सामान्य व्हिटॅमिन डी पातळी; यशस्वी जिवंत जन्म; तोंडी गर्भनिरोधकांचा वापर; आणि दीर्घकाळ कार्य करणारी प्रोजेस्टेरॉन तयारी. या घटकांमध्ये बदल केल्याने धोका कमी होऊ शकतो की नाही हे निर्धारित करण्यासाठी यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्या आवश्यक आहेत. शेवटी, अभ्यास असे सूचित करतो की गर्भाशयाच्या फायब्रॉइड्सच्या बाबतीत असलेल्या आरोग्य अन्यायात ताण आणि वंशवाद भूमिका बजावू शकतात.