बातम्या

नोसोकोमियल न्यूमोनिया हा सर्वात सामान्य आणि गंभीर नोसोकोमियल संसर्ग आहे, ज्यामध्ये व्हेंटिलेटर-असोसिएटेड न्यूमोनिया (VAP) चा वाटा ४०% आहे. रिफ्रॅक्टरी पॅथोजेन्समुळे होणारा VAP अजूनही एक कठीण क्लिनिकल समस्या आहे. वर्षानुवर्षे, मार्गदर्शक तत्त्वांनी VAP रोखण्यासाठी विविध प्रकारच्या हस्तक्षेपांची (जसे की लक्ष्यित शामक औषध, डोके उंचावणे) शिफारस केली आहे, परंतु श्वासनलिकेतील इंट्यूबेशन असलेल्या ४०% रुग्णांमध्ये VAP आढळतो, ज्यामुळे रुग्णालयात जास्त काळ राहणे, अँटीबायोटिक्सचा वापर वाढणे आणि मृत्यू होतो. लोक नेहमीच अधिक प्रभावी प्रतिबंधात्मक उपाय शोधत असतात.

व्हेंटिलेटर-असोसिएटेड न्यूमोनिया (VAP) हा न्यूमोनियाचा एक नवीन प्रकार आहे जो श्वासनलिकेतील इंट्यूबेशननंतर ४८ तासांनी विकसित होतो आणि अतिदक्षता विभागात (ICU) सर्वात सामान्य आणि प्राणघातक नोसोकोमियल संसर्ग आहे. २०१६ च्या अमेरिकन सोसायटी ऑफ इन्फेक्शियस डिसीजेस मार्गदर्शक तत्त्वांनी VAP ला हॉस्पिटल-अ‍ॅक्वायर्ड न्यूमोनिया (HAP) च्या व्याख्येपासून वेगळे केले आहे (HAP म्हणजे फक्त श्वासनलिकेतील नळीशिवाय रुग्णालयात दाखल झाल्यानंतर उद्भवणारा न्यूमोनिया आणि यांत्रिक वायुवीजनाशी संबंधित नाही; VAP म्हणजे श्वासनलिकेतील इंट्यूबेशन आणि यांत्रिक वायुवीजनानंतरचा न्यूमोनिया), आणि युरोपियन सोसायटी आणि चीनचा असा विश्वास आहे की VAP अजूनही HAP चा एक विशेष प्रकार आहे [1-3].

यांत्रिक वायुवीजन घेणाऱ्या रुग्णांमध्ये, VAP चे प्रमाण 9% ते 27% पर्यंत असते, मृत्युदर 13% असा अंदाज आहे आणि त्यामुळे सिस्टेमिक अँटीबायोटिक वापर वाढू शकतो, दीर्घकाळ यांत्रिक वायुवीजन, दीर्घकाळ ICU मध्ये राहणे आणि खर्च वाढू शकतो [4-6]. रोगप्रतिकारक शक्ती कमी नसलेल्या रुग्णांमध्ये HAP/VAP हे सहसा बॅक्टेरियाच्या संसर्गामुळे होते आणि सामान्य रोगजनकांचे वितरण आणि त्यांची प्रतिकार वैशिष्ट्ये प्रदेश, रुग्णालय वर्ग, रुग्णांची संख्या आणि प्रतिजैविक प्रदर्शनानुसार बदलतात आणि कालांतराने बदलतात. युरोप आणि अमेरिकेत स्यूडोमोनास एरुगिनोसाचे वर्चस्व असलेल्या VAP संबंधित रोगजनकांचे प्रमाण जास्त असते, तर चीनमधील तृतीयक रुग्णालयांमध्ये अधिक Acinetobacter baumannii वेगळे केले गेले होते. VAP-संबंधित सर्व मृत्यूंपैकी एक तृतीयांश ते निम्मे थेट संसर्गामुळे होतात, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा आणि acinetobacter मुळे होणाऱ्या प्रकरणांचा मृत्युदर जास्त असतो [7,8].

VAP च्या तीव्र विषमतेमुळे, त्याच्या क्लिनिकल प्रकटीकरणांची निदानात्मक विशिष्टता, इमेजिंग आणि प्रयोगशाळेच्या चाचण्या कमी आहेत आणि विभेदक निदानाची श्रेणी विस्तृत आहे, ज्यामुळे VAP चे वेळेत निदान करणे कठीण होते. त्याच वेळी, बॅक्टेरियाचा प्रतिकार VAP च्या उपचारांसाठी एक गंभीर आव्हान निर्माण करतो. असा अंदाज आहे की यांत्रिक वायुवीजन वापरण्याच्या पहिल्या 5 दिवसांमध्ये VAP विकसित होण्याचा धोका 3%/दिवस आहे, 5 ते 10 दिवसांदरम्यान 2%/दिवस आहे आणि उर्वरित काळात 1%/दिवस आहे. सर्वाधिक घटना सामान्यतः 7 दिवसांच्या वायुवीजनानंतर होते, म्हणून एक विंडो आहे ज्यामध्ये संसर्ग लवकर रोखता येतो [9,10]. अनेक अभ्यासांनी VAP च्या प्रतिबंधाकडे पाहिले आहे, परंतु VAP रोखण्यासाठी दशके संशोधन आणि प्रयत्न करूनही (जसे की इंट्यूबेशन टाळणे, री-इंट्युबेशन रोखणे, सेडेशन कमी करणे, बेडचे डोके 30° ते 45° पर्यंत वाढवणे आणि तोंडी काळजी), घटना कमी झाल्याचे दिसत नाही आणि संबंधित वैद्यकीय भार खूप जास्त आहे.

१९४० च्या दशकापासून श्वसनमार्गाच्या दीर्घकालीन संसर्गावर उपचार करण्यासाठी इनहेल्ड अँटीबायोटिक्सचा वापर केला जात आहे. कारण ते संसर्गाच्या लक्ष्यित ठिकाणी (म्हणजेच वायुमार्गावर) औषधांचा पुरवठा जास्तीत जास्त करू शकते आणि सिस्टेमिक साइड इफेक्ट्स कमी करू शकते, त्यामुळे विविध रोगांमध्ये त्याचा चांगला वापर मूल्य दिसून आला आहे. श्वास घेतलेल्या अँटीबायोटिक्सना आता यूएस फूड अँड ड्रग अॅडमिनिस्ट्रेशन (FDA) आणि युरोपियन मेडिसिन एजन्सी (EMA) ने सिस्टिक फायब्रोसिसमध्ये वापरण्यासाठी मान्यता दिली आहे. श्वास घेतलेल्या अँटीबायोटिक्समुळे ब्रॉन्काइक्टेसिसमध्ये बॅक्टेरियाचा भार आणि तीव्रतेची वारंवारता लक्षणीयरीत्या कमी होऊ शकते, परंतु सध्याच्या मार्गदर्शक तत्त्वांनी त्यांना स्यूडोमोनास एरुगिनोसा संसर्ग आणि वारंवार तीव्रतेच्या रुग्णांसाठी प्रथम श्रेणीचे उपचार म्हणून मान्यता दिली आहे; फुफ्फुस प्रत्यारोपणाच्या पेरीऑपरेटिव्ह कालावधीत इनहेल्ड अँटीबायोटिक्सचा वापर सहायक किंवा रोगप्रतिबंधक औषधे म्हणून देखील केला जाऊ शकतो [११,१२]. परंतु २०१६ च्या यूएस व्हीएपी मार्गदर्शक तत्त्वांमध्ये, मोठ्या यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्यांच्या अभावामुळे तज्ञांना सहायक इनहेल्ड अँटीबायोटिक्सच्या प्रभावीतेवर विश्वास नव्हता. २०२० मध्ये प्रकाशित झालेल्या फेज ३ चाचणी (INHALE) मध्ये देखील सकारात्मक परिणाम मिळाले नाहीत (VAP रुग्णांमुळे होणाऱ्या ग्राम-निगेटिव्ह बॅक्टेरियाच्या संसर्गासाठी अमिकासिन सहाय्यित इंट्राव्हेनस अँटीबायोटिक्स इनहेल करणे, डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक, प्लेसबो नियंत्रित, फेज ३ प्रभावी चाचणी, एकूण ८०७ रुग्णांवर, सिस्टेमिक औषधोपचार + १० दिवसांसाठी अमिकासिन सहाय्यित इनहेलेशन).

या संदर्भात, फ्रान्समधील रीजनल युनिव्हर्सिटी हॉस्पिटल सेंटर ऑफ टूर्स (CHRU) मधील संशोधकांच्या नेतृत्वाखालील एका पथकाने एक वेगळी संशोधन रणनीती स्वीकारली आणि एक अन्वेषक-सुरू केलेले, बहुकेंद्रित, डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक नियंत्रित कार्यक्षमता चाचणी (AMIKINHAL) आयोजित केली. फ्रान्समधील 19 आयसीयूमध्ये VAP प्रतिबंधासाठी इनहेल्ड अमिकासिन किंवा प्लेसिबोची तुलना करण्यात आली [13].

७२ ते ९६ तासांच्या दरम्यान आक्रमक यांत्रिक वायुवीजन असलेल्या एकूण ८४७ प्रौढ रुग्णांना यादृच्छिकपणे १:१ च्या प्रमाणात अमिकासिन (N= ४१७.२० मिग्रॅ/किलो आदर्श शरीर वजन, QD) किंवा प्लेसिबो (N=४३०, ०.९% सोडियम क्लोराइड समतुल्य) इनहेलेशन ३ दिवसांसाठी देण्यात आले. यादृच्छिक असाइनमेंटच्या सुरुवातीपासून ते २८ व्या दिवसापर्यंत VAP चा पहिला भाग हा प्राथमिक शेवटचा मुद्दा होता.

चाचणीच्या निकालांवरून असे दिसून आले की २८ दिवसांत, अमिकासिन गटातील ६२ रुग्णांमध्ये (१५%) VAP विकसित झाला होता आणि प्लेसिबो गटातील ९५ रुग्णांमध्ये (२२%) VAP विकसित झाला होता (VAP साठी मर्यादित सरासरी जगण्याचा फरक १.५ दिवस होता; ९५% CI, ०.६~२.५; P=०.००४).

सुरक्षिततेच्या दृष्टीने, अमिकासिन गटातील सात रुग्णांना (१.७%) आणि प्लेसिबो गटातील चार रुग्णांना (०.९%) चाचणीशी संबंधित गंभीर प्रतिकूल घटनांचा अनुभव आला. रँडमायझेशनमध्ये ज्यांना तीव्र मूत्रपिंड दुखापत झाली नाही त्यांच्यापैकी, अमिकासिन गटातील ११ रुग्णांना (४%) आणि प्लेसिबो गटातील २४ रुग्णांना (८%) २८ व्या दिवशी तीव्र मूत्रपिंड दुखापत झाली (एचआर, ०.४७; ९५% सीआय, ०.२३~०.९६).

क्लिनिकल ट्रायलमध्ये तीन ठळक मुद्दे होते. पहिले, अभ्यासाच्या रचनेनुसार, AMIKINHAL ट्रायल IASIS ट्रायल (१४३ रुग्णांचा समावेश असलेला एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसिबो-नियंत्रित, समांतर फेज २ ट्रायल) वर आधारित आहे. अमिकासिनची सुरक्षितता आणि परिणामकारकता मूल्यांकन करण्यासाठी - VAP मुळे होणाऱ्या ग्रॅम-नकारात्मक बॅक्टेरियाच्या संसर्गाचे फॉस्फोमायसिन इनहेलेशन सिस्टेमिक ट्रीटमेंट) आणि INHALE ट्रायल नकारात्मक परिणामांसह समाप्त होते. शिकलेले धडे, जे VAP च्या प्रतिबंधावर लक्ष केंद्रित करतात आणि तुलनेने चांगले परिणाम मिळवतात. यांत्रिक वायुवीजन आणि VAP असलेल्या रुग्णांमध्ये उच्च मृत्युदर आणि दीर्घकाळ रुग्णालयात राहण्याच्या वैशिष्ट्यांमुळे, जर अमिकासिन इनहेलेशन या रुग्णांमध्ये मृत्यू आणि रुग्णालयात राहण्याचे प्रमाण कमी करण्यात लक्षणीयरीत्या भिन्न परिणाम साध्य करू शकते, तर ते क्लिनिकल प्रॅक्टिससाठी अधिक मौल्यवान असेल. तथापि, प्रत्येक रुग्ण आणि प्रत्येक केंद्रात उशिरा उपचार आणि काळजीची विविधता पाहता, असे अनेक गोंधळात टाकणारे घटक आहेत जे अभ्यासात व्यत्यय आणू शकतात, म्हणून इनहेल्ड अँटीबायोटिक्समुळे सकारात्मक परिणाम मिळवणे देखील कठीण होऊ शकते. म्हणून, यशस्वी क्लिनिकल अभ्यासासाठी केवळ उत्कृष्ट अभ्यास डिझाइनच नाही तर योग्य प्राथमिक अंतिम बिंदूंची निवड देखील आवश्यक आहे.

दुसरे म्हणजे, जरी विविध VAP मार्गदर्शक तत्त्वांमध्ये अमिनोग्लायकोसाइड अँटीबायोटिक्सची शिफारस एकाच औषध म्हणून केलेली नसली तरी, अमिनोग्लायकोसाइड अँटीबायोटिक्स VAP रुग्णांमध्ये सामान्य रोगजनकांना (स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, एसिनेटोबॅक्टर इत्यादींसह) कव्हर करू शकतात आणि फुफ्फुसांच्या उपकला पेशींमध्ये त्यांचे मर्यादित शोषण, संसर्गाच्या ठिकाणी उच्च एकाग्रता आणि कमी प्रणालीगत विषाक्तता यामुळे. इनहेल्ड अँटीबायोटिक्समध्ये अमिनोग्लायकोसाइड अँटीबायोटिक्स मोठ्या प्रमाणात पसंत केले जातात. हा पेपर पूर्वी प्रकाशित झालेल्या लहान नमुन्यांमध्ये जेंटामायसिनच्या इंट्राट्रॅचियल प्रशासनाच्या प्रभावाच्या आकाराच्या व्यापक अंदाजाशी सुसंगत आहे, जो VAP रोखण्यात इनहेल्ड एमिनोग्लायकोसाइड अँटीबायोटिक्सचा प्रभाव संयुक्तपणे दर्शवितो. हे देखील लक्षात घेतले पाहिजे की इनहेल्ड अँटीबायोटिक्सशी संबंधित चाचण्यांमध्ये निवडलेले बहुतेक प्लेसबो नियंत्रणे सामान्य सलाईन आहेत. तथापि, सामान्य सलाईनचे अणुमय इनहेलेशन स्वतः थुंकी पातळ करण्यात आणि कफ पाडणाऱ्या औषधांना मदत करण्यात विशिष्ट भूमिका बजावू शकते हे लक्षात घेता, सामान्य सलाईन अभ्यासाच्या निकालांच्या विश्लेषणात काही हस्तक्षेप करू शकते, ज्याचा अभ्यासात व्यापकपणे विचार केला पाहिजे.

शिवाय, HAP/VAP औषधांचे स्थानिक अनुकूलन महत्वाचे आहे, तसेच अँटीबायोटिक प्रोफिलॅक्सिस देखील महत्वाचे आहे. त्याच वेळी, इंट्यूबेशन वेळेची लांबी कितीही असली तरी, स्थानिक आयसीयूचे पर्यावरणशास्त्र हे बहु-औषध प्रतिरोधक जीवाणूंच्या संसर्गासाठी सर्वात महत्वाचे जोखीम घटक आहे. म्हणून, अनुभवजन्य उपचारांमध्ये शक्य तितके स्थानिक रुग्णालयांच्या सूक्ष्मजीवशास्त्र डेटाचा संदर्भ घ्यावा लागतो आणि मार्गदर्शक तत्त्वांचा किंवा तृतीयक रुग्णालयांच्या अनुभवाचा आंधळेपणाने संदर्भ घेऊ नये. त्याच वेळी, यांत्रिक वायुवीजन आवश्यक असलेल्या गंभीर आजारी रुग्णांना बहुतेकदा बहु-प्रणाली रोग होतात आणि तणाव स्थितीसारख्या अनेक घटकांच्या एकत्रित कृती अंतर्गत, आतड्यांतील सूक्ष्मजीव फुफ्फुसांशी क्रॉसटॉक होण्याची घटना देखील असू शकते. अंतर्गत आणि बाह्य सुपरपोझिशनमुळे होणाऱ्या रोगांची उच्च विषमता देखील निर्धारित करते की प्रत्येक नवीन हस्तक्षेपाच्या मोठ्या प्रमाणात क्लिनिकल प्रमोशनला बराच वेळ लागेल.